Mnoga su se pitanja vezana za mentalno zdravlje aktualizirala nakon zagrebačke tragedije. Međutim i prije toga bilo je već dugo vremena jasno, i to ne samo onima u sustavu, da je problema puno i da nisu mali. Također, da su posljedice činjenice da naš javni zdravstveni sustav ne omogućava adekvatnu skrb za mentalno zdravlje građana, dugoročne i teške. Detaljnije smo porazgovarali sa dr.med., specijalisticom psihijatrije na Odjelu za psihijatriju Opće bolnice Dubrovnik Marijanom Batković Šošo.
Većina građana je uvjerena da duševni bolesnici u našoj državi nemaju adekvatnu skrb na raspolaganju. Kakva je konkretno situacija?
Što se tiče psihijatrijske skrbi, je li ona adekvatna ili nije, tu bi se dalo diskutirati. Psihijatrijska skrb u Hrvatskoj je uglavnom institucionalna. Mnoštvo pacijenata se hospitalizira, no imaju li pravu izvanbolničku potporu, kako funkcioniraju, u kojoj mjeri se rehabilitiraju to uglavnom vide njihove obitelji. Po mom mišljenju nema adekvatne poveznice između bolničkog sustava, centara za socijalnu skrb i usluga u zajednici, a o domovina za kronične bolesnike da ne govorim. Moderna psihijatrija vraća se modelu psihijatrije u zajednici, zalaže se za rad dnevnih bolnica koje bi pružile rehabilitacijski program za osobe sa psihotičnim poremećajima, depresijom, poremećajem ličnosti no situacija u Hrvatskoj je takva da se takvi programi tek odnedavno pokušavaju sprovesti u manjim sredinama, a u većim bolnicama su prisutni i dio su edukacijskog programa svakog psihijatra.
I pučka pravobraniteljica i brojna mjerodavna europska tijela nas stalno opominju općenito za loše stanje u zdravstvu, pa tako i za psihijatriju. Navodi se da nema dovoljno liječnika specijalista, da su psihijatrijski odjeli prenapučeni, nema dovoljno kreveta… U kojoj se mjeri navedeno odražava na tretman pacijenata?
Razlog tome je manjak psihijatara općenito i osoblja zainteresiranog za takav rad, a patologije ima i raznovrsna je. Da bi dobili gotovog psihijatra, treba 6 godina medicinskog fakulteta, godina staža i 5 godina specijalizacije. Donedavno su radila 4 psihijatra na cijelu županiju. Prvi pregledi se izvršavaju uglavnom na hitnom prijemu bolnice, u ambulanti se pregleda svaki dan po 15, a u Metkoviću i do 30 pacijenata. Imate 15 minuta po pacijentu što je nedostatno da sagledate cijelu priču i pružite mu adekvatan tretman. Sve se svodi uglavnom na to da se propišu lijekovi i da kratka potpora.
Dakle vi psihijatri nemate vremena za psihoterapiju te samo stignete pripisati tablete? Može li se uopće duševne bolesnike tretirati samo lijekovima, bez psihoterapije?
Psihoterapija je komplementaran postupak propisivanju lijekova. Za kompleksna stanja kao što su poremećaji iz spektra psihoza; shizofrenija, bipolarni poremećaj, shizoafektivni poremećaj mi moramo odrediti terapiju psihofarmacima i pravi psihijatrijski pacijenti su toga svjesni i mogu voditi zadovoljavajući život ako je terapija pogođena, a oni ustrajni u kontrolama i odnosu s psihijatrom. No ima stanja za koje je potrebna psihoterapijska podrška kao što su poremećaji ličnosti, krizna stanja, afektivni poremećaji, ovisnost i ne mora nužno značiti da ćete završiti kod psihijatra koji se time bavi. Većina psihijatara su biologijski orijentirani, bave se farmakoterapijom i tijekom specijalizacije prošli su osnovni psihoterapijski program, ali ne mora nužno značiti da su se u njemu dalje nastavili obrazovati jer to ovisi samo o njima, nitko im ne plaća tu edukaciju koja uglavnom traje još 4 godine i iziskuje materijalnu i vremensku žrtvu. Po meni je poražavajuće da djelatnici u sustavu zaštite mentalnog zdravlja, socijalne skrbi i školstva nemaju adekvatne supervizije. Danas idemo prema epidemiji poremećaja ličnosti koja je vidljiva i kod djece u osnovnoj školi, a sustav ne vrednuje niti pita djelatnike prepoznaju li znakove krize mentalnog zdravlja i kako se nose s takvom djecom. Onda se svi čude kako je netko nešto krivo procijenio ili je i sam doživio burn out, otišao raditi drugi posao ili se razbolio psihofizički od toga što doživljava u sebi godinama.
Brojne su se predrasude sada pojavile, poput one da su duševni bolesnici generalno opasni. U kojoj su zapravo mjeri opasni i koji konkretno duševni bolesnici?
Duševni bolesnici prije počine suicid nego homicid. Nije isključeno da su to obično osobe s dijagnozom psihoze, no također je veća incidencija kriminalnog ponašanja i ubojstava među osobama s poremećajem ličnosti nego psihotičnim. Poremećaji ličnosti testiraju realitet za razliku od osoba sa psihozom, slobodno šetaju ulicom, običan čovjek ne bi nikad primijetio da imaju ikakve probleme, a često nose oružje, povremeno upadaju u kriminalna ponašanja ili koriste alkohol i drogu i najčešće u takvim slučajevima počine zločin.
Je li nekad teško izvršiti procjenu je li neki duševni bolesnik opasan za sebe ili okolinu? Znamo svi za slučajeve kada su si osobe oduzele život ili pak naštetile nekome drugome, čak ubile. A nisu zadržane na prisilnoj hospitalizaciji. Jedni u tim slučajevima oštro osuđuju i traže odgovornost psihijatara dok drugi smatraju da se i psihijatrima može dogoditi greška u vidu krive procjene. I da ih pacijent može zavarati.
Ponekad je teško izvršiti procjenu rizika od agresije. Postoje protokoli i upitnici za isto s faktorom rizika, ali potrebno je i dosta iskustva. Psihijatri su u groznoj poziciji jer postoji puno puta elemenata za prisilnu hospitalizaciju i to nitko ne voli, ni psihijatri ni pacijenti jer stvara negativnu klimu u terapijskom odnosu, osjećaje nelagode, nepovjerenja i izdaje. Najbolje je kada pacijent u razgovoru prihvati da ima problem i da stvori terapijski savez s liječnikom. Onda se tu može stvoriti povjerenje i perspektiva u oporavak. Nažalost za neke pacijente prisilna hospitalizacija je neophodna i zapravo je zaštita života tog pacijenta. Imala sam pacijenata koji su me zbog toga možda zamrzili na kratko, ali dugoročno su shvatili da je to bilo za njihovo dobro, zaštita od nekritičnog ponašanja u vidu auto ili heteroagresivnog ponašanja. Također ima i druga strana gdje pacijent manipulira, ne iznosi sve činjenice, predstavlja se na jedan način, a od obitelji se tek dobije adekvatna slika o psihičkim promjenama, mijenama raspoloženja, korištenju droga i slično. Nažalost nema psihijatra kojem se nije dogodilo da stvori terapijski savez s pacijentom u formi antisuicidalnog ugovora, pacijent se ogradi od istoga i u jednom tijeku liječenja počini suicid. To je izrazito teško i za psihijatra i za obitelj, u psihijatru budi teške osjećaje bespomoćnosti, tuge, žalosti, vlastite neadekvatnost jer je pokušavao pomoći, ali nije uspio.
Mentalno zdravlje djece nam je sve lošije. Koji su glavni uzroci? I kako im pomoći?
Mentalno zdravlje djece je sve lošije jer djeca nemaju prave podrške. Prvi stup je obitelj, a obitelj je fragmentirana. Ljudi su natjerani raditi i dva posla da bi poplaćali kredite za stan i životne troškove. Nemaju vremena adekvatno se posvetiti djeci, biti mentalno za njih tu u trenutku. Majkama nitko ne pomaže u svakodnevnim obavezama, nema im tko čuvati djecu, a kamoli da mogu brinuti o svom mentalnom zdravlju. Obitelji su usmjerene na puko preživljavanje. Veliko je raslojavanje u društvu po uzoru na američki kapitalizam, bitno je tko nosi kakve tenisice, gdje mu roditelji rade, kakve aute voze, je li lidlić ili nije. To je sve žalosno. Djecu treba odgajati u duhu solidarnosti i empatije. U školama također kolektivi ne doprinose tome nego se oslikava obiteljska situacija. Učitelji i stručne službe škole su pod pritiskom narcisoidnih roditelja koji transferiraju svoje težnje na djecu. Također je puno djece u školi, a ne mogu možda pratiti program. Ili su im potrebni asistenti ili podrška u vidu službe za mentalno zdravlje, no vrlo često druga djeca ne trpe različitost i podupiru isključenje.
Koje su po Vama promjene koje bi mogli uvesti u brigu o mentalnom zdravlju, a koje bi djelovale prevencijski, koje bi uvelike smanjile mogućnost tragedija poput zagrebačke?
Trebali bi biti tolerantniji kao društvo, solidarniji, gajiti kulturu empatije, kao grupa roditelja/obitelji/ osoba s invaliditetom. Osigurati pritisak na političke strukture da se osigura adekvatna skrb za različite pojedince, bile to osobe s poremećajem iz spektra psihoze, autizma i slično. Potrebna nam je transformacija svijesti i socijalni kapital da bi zaštitili mentalno zdravlje ranjivih skupina kao su djeca, majke i starije osobe. Stvari se miču, gradi se dom za starije osobe za koji se nadam da će biti i za osobe s demencijom, ustupljeni su prostori za centar za pružanje usluga u zajednici, u Centru za mlade su brojne radionice koje povezuju i pomažu mladima da se povežu i rastu. Jedino rana prevencija u vidu stvaranja kulture empatije i zajedništva u društvu, osnaživanja mladih, adresiranja ranjivih skupina i njihovog sustavnog pomaganja, supervizija i povezivanje djelatnika socijalne skrbi i školstva može spriječiti buduće krize mentalnog zdravlja.