Problem lažnih bolovanja nije od jučer, a ona logično ‘padaju na leđa’ poslodavcima i državi. Poslodavcima prva 42 dana, nadalje državi. Na što su se pobunili poduzetnici i putem svoje udruge Glas poduzetnika zatražili od Vlade smanjenje broja dana bolovanja na njihov račun na 5, kako je primjerice u Estoniji i Rumunjskoj. To zapravo i jest nekakav europski prosjek, s tim da se u europskim zemljama broj dana bolovanja koje su obvezni plaćati poslodavci kreće u prosjeku između 2 i 15. Dakle Hrvatska jest u europskom vrhu, na štetu poslodavaca! Kako će na ovaj zahtjev odreagirati Vlada ne znamo, ali znamo da se problematika bolovanja aktualizirala ponovo. Naime, sredinom siječnja sve su područne ustrojstvene jedinice Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje dobile naputak iz središnjice da pojačaju kontrole. Ali ne samo bolovanja već općenito zlouporaba prava koja pruža naš javni zdravstveni sustav.
Pojačan nadzor
Navedeno ne čudi s obzirom da je primjerice u prva tri mjeseca 2023. godine kroz pojačan nadzor utvrđeno da je svako treće bolovanje lažno. A nadzor je u tom razdoblju bio pojačan za čak 180 posto u odnosu na isto razdoblje 2019. Što će se sada utvrditi kad se nadzor ponovo pojača, na čemu sve više inzistiraju i sami poslodavci, tek ćemo saznati.
Za pojašnjenje situacije kontaktirali smo HZZO gdje nam ovaj recentni naputak tumače tek kao „podsjetnik na obvezu postupanja sukladno odredbama članaka Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, po kojima je HZZO postupao i ranije“. Nesumnjivo da je postupao, međutim da su iz središnjice smatrali da je to postupanje bilo dostatno i adekvatno, po logici stvari, ne bi bilo potrebe za podsjetnikom!
U svakom slučaju steže se obruč oko liječnika i pacijenata. Zanimalo nas je kod koga su najčešće utvrđivani prekršaji do sada, te tko je po Zakonu odgovoran kada su u pitanju zdravstvene ustanove. Odnosno odgovara li samo liječnik koji je počinio propust ili, što bi se reklo po zapovjednoj odgovornosti, i onaj tko mu je nadređen.
Najčešće zlouporabe
-HZZO je optužne prijedloge za prekršajnu odgovornost do sada podnosio najčešće protiv ugovornih zdravstvenih ustanova i njihovih ravnatelja zbog nenamjenskog trošenja sredstava, kao i osiguranika zbog zlouporabe privremene nepravilnosti za rad. Sukladno Zakonu, za prekršaj je odgovoran ravnatelj ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse te voditelj ustrojstvene jedinice u zdravstvenoj ustanovi, svatko iz svoje nadležnosti, ako u okviru ugovorenih sredstava ne osiguraju osiguranim osobama HZZO-a zdravstvenu zaštitu koju su sa HZZO- om ugovorili te nenamjenski troše sredstva osigurana za provođenje zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Također, za isti prekršaj je odgovorna i ugovorna zdravstvena ustanova ako ne koristi namjenski sredstva ostvarena na temelju ugovora sa HZZO-om o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a za isti prekršaj odgovorna je i odgovorna osoba u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi. Prekršaj predstavlja i postupanje doktora specijaliste bolničke zdravstvene ustanove koji predloži liječenje lijekom predviđeno Zakonom, odnosno mimo kriterija iz Liste lijekova HZZO-a ili koji se ne nalazi na Osnovnoj listi lijekova niti na Dopunskoj listi lijekova, a ne uputi prijedlog povjerenstvu za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba HZZO-a liječi. Isto tako, vezano uz utvrđivanje privremene nesposobnosti odnosno spriječenosti za rad, Zakonom je utvrđeno postupanje izabranog doktora za koje je predviđena novčana kazna za prekršaj, pa je tako za prekršaj odgovoran izabrani doktor ako:
‒ utvrdi dužinu trajanja privremene nesposobnosti za rad osiguranika koja nije u skladu s njegovim zdravstvenim stanjem i medicinskom indikacijom, odnosno s drugim razlozima privremene spriječenosti za rad utvrđene Zakonom
‒ ne utvrdi prestanak privremene nesposobnosti za rad osiguraniku kod kojega je nalazom i mišljenjem nadležnog tijela vještačenja HZZO-a za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom nadležnog za provođenje vještačenja u svrhu ostvarivanja prava u području mirovinskog osiguranja, zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju koje se ne mogu otkloniti liječenjem, utvrđena smanjena radna sposobnost uz preostalu radnu sposobnost, utvrđen djelomični gubitak radne sposobnosti ili potpuni gubitak radne sposobnosti, s danom zaprimanja obavijesti HZZO-a za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom
‒ je utvrdio privremenu nesposobnost za rad osiguraniku kod kojeg je utvrđena smanjena radna sposobnost uz preostalu radnu sposobnost, odnosno kod kojeg je utvrđen djelomični gubitak radne sposobnosti, a nije došlo do pogoršanja bolesti na osnovi koje mu je to utvrđeno ili pojavom bolesti na osnovi druge dijagnoze bolesti
‒ mijenja dijagnozu bolesti osiguranika, odnosno neopravdano zaključuje privremenu nesposobnost za rad kada za to ne postoji medicinska indikacija – detaljno su nam pojasnili iz HZZO-a.
Kada se u kontroli privremene nesposobnosti za rad odnosno bolovanja utvrde nepravilnosti, HZZO izabranom doktoru izriče mjeru predviđenu ugovorom zaključenim s izabranim doktorom, i to od opomene, opomene s novčanom kaznom, opomenom pred raskid ugovora pa sve do pokretanja postupka raskida ugovora.
Uskrata plaće i prekršajna kazna
Naravno odgovornost za lažna bolovanja nije samo na liječnicima, već i pacijentima. Naime, HZZO može osiguraniku uskratiti pravo na naknadu plaće za vrijeme privremene nesposobnosti za rad ukoliko se utvrde nepravilnosti, te je u obvezi prekršajno prijaviti osiguranika u određenim slučajevima. Tako će se novčanom kaznom za prekršaj kazniti osigurana osoba ako:
‒ svjesno prouzroči privremenu nesposobnost za rad
‒ ne izvijesti izabranog doktora o nastanku privremene nesposobnosti za rad u roku od tri dana od dana početka bolesti ili od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio
‒ namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad
‒ za vrijeme privremene nesposobnosti za rad radi, odnosno obavlja poslove na osnovi kojih je obvezno zdravstveno osiguran, obavlja ugovorene poslove na temelju ugovora o djelu te bilo koje druge poslove, na primjer poljoprivredne radove
‒ se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora, odnosno ovlaštene osobe ili tijela HZZO-a ovlaštenih za nadzor i kontrolu privremene nesposobnosti za rad
‒ izabrani doktor, ovlaštena osoba ili tijelo HZZO-a ovlašteni za kontrolu privremene nesposobnosti za rad utvrde da se ne pridržava uputa za liječenje, odnosno bez suglasnosti izabranog doktora otputuje iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta ili zlorabi privremenu nesposobnost za rad na neki drugi način.
Iz navedenog vam je jasno – ako ste na bolovanju imate stat’ doma i mirovat, a ne poć’ prijatelju pomoć u selidbi, na selo kosit travu, ama ni u spenzu! A negoli da vam putovanja padnu na pamet! Ili ako već zaputite a nemojte makar, k’o neki, na društvene mreže ‘nalijepit’ fotografije!
Redovne i izvanredne kontrole
Početak i duljinu trajanja privremene nesposobnosti za rad, kao što znamo, utvrđuju naši izabrani liječnici, sukladno svojim stručno-medicinskim kompetencijama i sukladno svojim ovlastima koje su utvrđene odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju. Zanimalo nas je na koji način kontrolori uspijevaju utvrditi da je bolovanje lažno. Evo jedan banalni primjer čisto iz laičke perspektive – ako osoba tvrdi da je primjerice i dalje jako boli glava, mantra joj se, muka joj je… kako utvrditi da to nije istina?!
-Mjerodavni kontrolori HZZO-a preispituju i utvrđuju prestanak medicinskih indikacija za daljnje korištenje privremene nesposobnosti za rad po određenoj dijagnozi bolesti – kratko su nam odgovorili na ovo pitanje iz Zavoda, napominjući ponovno kako HZZO kontinuirano provodi redovne/planirane i izvanredne kontrole privremene nesposobnosti za rad, koje su sve češće na zahtjeve poslodavaca. Ne čudi s obzirom da na njih ‘pada’ plaćanje 42 dana nerada.
-Po novom Zakonu o zdravstvenom osiguranju mjerodavni doktori kontrolori HZZO-a temeljem kontrola privremene nesposobnosti za rad osiguranika preispituju i utvrđuju prestanak medicinskih indikacija za daljnje korištenje bolovanja po određenoj dijagnozi bolesti, čime su dodatno olakšali rad izabranim doktorima jer su ranije bili samo oni ovlašteni za to – napominju iz HZZO-a kako su zapravo kontrolori sada od veće pomoći liječnicima.
220 milijuna eura, a bit će i više!
Zanimalo nas je, logično, koliko su nas bolovanja koštala u prošloj godini.
-U 2024. godini za naknade za bolovanja na teret HZZO-a isplaćeno je oko 220 milijuna eura. Radi se o naknadama zbog bolovanja čije je trajanje preko 42 dana te drugih naknada kao što su izolacija, pratnja, njega člana obitelji i komplikacije u vezi trudnoće i poroda, koje se isplaćuju na teret HZZO-a od prvog dana korištenja – rekli su nam iz HZZO-a, ističući kako je za ovu, 2025. godinu, osigurano dodatnih više od 60 milijuna eura za najavljeno povećanje naknada za privremenu nesposobnost za rad, dok je za sljedeću 2026. godinu osigurano dodatnih više od 130 milijuna eura.
Naime, Izmjenama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, čiji je prijedlog još uvijek u procesu e-savjetovanja, sve naknade za bolovanja na teret HZZO-a (uključujući bolovanja iznad 42 dana, bolovanja radi njege djeteta, komplikacije u trudnoći i ostalo) povećati će se za 76 posto i kada najavljene izmjene Zakona stupe na snagu iznositi će 995 eura mjesečno. Sada te naknade iznose 565 eura. E kakvi će tek tada trebati pojačani nadzori!